Champ visuel :
Anatomie, pathologie et stratégies de mesure — le guide complet de l'opticien
L'interprétation d'un champ visuel n'est jamais une simple lecture de chiffres. Chaque point non vu raconte où, sur le trajet qui va de la rétine au cortex, la fibre a souffert ou ne s’est pas développée. Comprendre ce trajet, c'est passer du dépistage au diagnostic.
Le câblage qui dicte la carte — de la rétine au cortex
Une rétine coupée en deux
Les fibres ganglionnaires se divisent selon une ligne verticale qui passe par le nerf optique. Quelques cellules gardent des projections bilatérales : c'est l'une des bases anatomiques de la vision stéréoscopique.
Le chiasma : le grand croisement
Les fibres nasales se regroupent et croisent au chiasma pour rejoindre le cortex situé à l'opposé de l'œil d'origine.
Les fibres temporales ne croisent pas, elles convergent dans le nerf optique et se projettent dans le cortex homolatéral.
Conséquence directe : Un stimulus présenté en temporal excite des fibres nasales, un stimulus en nasal excite des fibres temporales. Un même objet dans l'espace active donc la rétine nasale d'un œil et la temporale de l'autre. Au chiasma, ces deux contingents doivent s'aligner parfaitement et emprunter la même voie, sinon le cortex crée une confusion.
Le premier relais : le corps genouillé latéral
Toutes les fibres visuelles conscientes font relais dans le Corps Genouillé Latéral (CGL), premier relais majeur du système sensoriel. Selon leur nature, leur origine rétinienne et leur position dans le nerf, elles se distribuent sur ses six couches :
Couches 1 et 2, dorsales : neurones les plus larges, les magnocellulaires
Couches 3 à 6 : neurones plus petits, les parvocellulaires
Les fibres qui ne servent pas à voir
Une partie des fibres du tractus optique échappe au CGL et file directement vers le colliculus supérieur et la racine du mésencéphale. Ce sont les voies des réflexes pupillaires et ciliaires, de la poursuite oculaire et de l'orientation tête/corps dans l'espace. Elles ne modifient pas la perception consciente du champ.
L'organisation en miroir
Les fibres qui entrent par la partie supérieure du nerf optique restent supérieures tout au long du trajet jusqu'au cortex. Une lésion de ces fibres supérieures se traduit donc par un déficit inférieur dans le champ. C'est la clé pour localiser.
Le chiasma et les zones critiques
Le chiasma est la zone la plus déterminante. C'est le seul endroit où une lésion unique peut créer une perte dans les deux yeux en bitemporal.
Post-chiasma (bandelettes, radiations, cortex) : déficit homonyme, opposé au côté lésé, qui respecte le méridien vertical, parfois avec une petite encoche. Si toute la voie est touchée, on obtient une hémianopsie complète.
Pré-chiasma (nerf optique lui-même) : déficit habituellement asymétrique, sauf si la cause est vasculaire ou tumorale du lobe occipital.
Cortex : 100 contre 1
Passé le CGL, les fibres éclatent vers les aires 17, 18 et 19. Chaque aire est elle-même stratifiée.
Aire 17, cortex strié près de la fissure calcarine : aire primaire, perception brute de la réalité.
Aires 18 et 19 : analyse complexe et orchestration avec le reste du cerveau.
Dans l'aire primaire, le ratio est d'environ 100 neurones d'interprétation pour 1 afférent venu du CGL. Ces neurones sont ultra-spécialisés : ils ne répondent qu'à une caractéristique du stimulus : luminance, couleur, orientation.
Pourquoi le champ se dégrade : toutes les causes listées
Vasculaires et neurologiques :
HTA non traitée = déficit altitudinal supérieur ou inférieur.
Thrombose cérébrale et AVC = perte brutale, bords nets.
Tumeur cérébrale = scotome bien défini mais à bords flous et à évolution progressive. Les traumatismes ont le même profil brutal que le vasculaire.
Oculaires :
Temporaires : cataracte, anomalie rétinienne, hémorragie du vitré
Permanentes : déchirure rétinienne, glaucome, névrite optique
Traumatisme direct tête ou œil
Toxiques : médicaments, drogues, inhalation de solvants = constriction diffuse.
Fonctionnelles :
Hallucinations = scotomes transitoires.
Hystérie au sens noble = déficit tubulaire caractéristique qui ne s'agrandit pas avec la distance, contrairement au tubulaire organique.
Migraines = anomalies toujours transitoires, variables selon l'étiologie.
Quand la forme du déficit donne la pathologie
La perte de champ est souvent le tout premier signe.
Le glaucome, cas d'école
La perte est liée à la mort progressive des fibres. Elle commence par une chute de sensibilité, puis un vrai scotome. La topographie suit l'anatomie :
Paracentral, arciforme, saut nasal, contraction nasale. Plusieurs formes coexistent chez le même patient.
Scotome de Bjerrum : l'arciforme typique qui prolonge la tache aveugle physiologique. Limité par le raphé, moins étendu en temporal qu'en nasal. Il touche d'abord le champ supérieur, ce qui signe une souffrance initiale des fibres inférieures de la tête du nerf.
Scotome paracentral : perte partielle à la tête du nerf, d'autres fibres restant intactes. On le trouve partout dans le centre, surtout en nasal.
Saut nasal : différence importante entre deux points symétriques de part et d'autre du raphé, cette ligne horizontale qui part du nerf optique et traverse la macula. Cela signifie qu'une partie du nerf est plus touchée que sa partie miroir.
Le neurologique
Perte unilatérale = nerf optique : névrite optique, toxicité, amblyopie alcool-tabac, compression mécanique.
Scotome large, absolu, avec œdème papillaire, hémorragies et malaise général = neuropathie ischémique antérieure : urgence vitale, adresser immédiatement.
Chiasma altéré par adénome hypophysaire, hémangiome ou anévrisme du cercle de Willis = hémianopsie bitemporale.
Comment bien interpréter ?
Les 5 conditions obligatoires :
Fiabilité : habileté du sujet à répondre, conditions de test, compétence de l'opérateur, test manuel ou automatisé
Connaissance de l'anatomie oculaire
Organisation des fibres rétiniennes et du nerf
Voies entre rétine et cortex
Technique employée : vu vers non-vu ou l'inverse, statique/cinétique, contraste/lumière ambiante, stimulus blanc ou coloré
Deux logiques de test :
Recherche de scotome = on cherche une anomalie précise d'une structure
Tests de seuil (glaucome) = on cherche une tendance et des scotomes reproductibles dans le temps, pas un point absolu isolé.
Stratégie selon le patient :
Asymptomatique : central ou 80° de périphérie suffisent
Permis de conduire, hockey, football : >120° pour la vision d'ensemble
Risque glaucome : tests de seuil, pas un simple dépistage
Traumatisme : protocole adapté à la gravité
Risque décollement, corps flottants, flashs : périphérie complète
AVC, HTA non contrôlée, maladie systémique : test spécifique
Effet médicamenteux suspecté : protocole particulier, parfois tests en chromacité non blanche
Statique vs cinétique
Statique : un stimulus unique est présenté à différents endroits, luminance variable selon le but. C'était la plus précise avant l'automatisation. Fastidieuse à la main, elle devient conviviale en automatisé : présentation uniforme, réponse plus rapide, moins de biais de fixation et de fatigue.
Cinétique : le stimulus bouge du non-vu vers le vu (ou l'inverse). En dépistage, on teste au moins huit méridiens et on relie les points par un isoptère. C'est aussi le principe de la confrontation manuelle.
Les trois instruments historiques, dans le détail
Écran tangent : drap noir à environ deux mètres, avec des cercles de mesure jusqu'à 30°, cercles eux-mêmes difficilement perceptibles. En monoculaire, le patient fixe le centre, nous lui présentons des cibles de Traquair de 0,5 à 5 cm, du non-vu vers le vu, en cinétique. Il met en évidence la tache aveugle et tous les scotomes centraux absolus ou relatifs. C'est le test de base.
Périmètre à arc : il va du plus simple au très sophistiqué. Anneau métallique en arc de cercle, gradué en degrés à l'arrière. Tête sur mentonnière, fixation centrale. Nous déplaçons manuellement ou avec un mécanisme, un point lumineux blanc le long de l'arc. Le patient signale l'apparition, le degré est noté. L'arc pivote dans tous les plans pour explorer tous les méridiens.
Coupole : version évoluée de l'arc. Stimulus sur surface semi-circulaire, en statique ou cinétique. Nous contrôlons la luminance du fond, la luminance du stimulus, la taille et les positions. Le standard est le Goldmann : fond à 31,5 apostilbs, norme International Perimetric Society 1979, ce qui permet une adaptation rapide depuis une pièce éclairée et minimise la lumière ambiante. Le stimulus varie de 10 à 1 000 asb, soit de 30 à 10 dB. Le standard quotidien : 3 mm à 15 dB.
Tous les tests se font avec la meilleure correction adaptée à la distance de fixation.
Coupoles automatisées : la norme actuelle
Elles gardent la base Goldmann et ajoutent des tailles et intensités multiples, et une durée programmable.
Un stimulus doit être entre 0,1 et 0,5 s pour être reconnu ; dans cette fenêtre, l'intensité module la perception.
Au-delà de 0,5 s, la luminance ne joue plus.
En pratique, on reste sous 0,25 s, durée minimale avant que l'œil ne parte en poursuite.
La technique est statique : chaque point est flashé successivement, sans mouvement, de façon aléatoire, jusqu'à couverture complète du champ programmé.
En glaucome : on passe en seuil sur 24° ou 30° centraux. Une fois la sensibilité centrale mesurée, chaque point est testé juste au-dessus et au-dessous. Les résultats sont comparés à une banque normative selon âge et amétropie.
Autres atouts : personnalisation selon la pathologie et contrôle permanent de la fixation, donc fiabilité accrue.
Catalogue de tests :
central : dépistage, seuil 24° et 30°
périphérique : dépistage 80 et 120 points, Estermann mono ou bino (conduite), saut nasal, croissant temporal
spécifiques : neurologique 20 et 50 points, central 10°, maculaire
En routine : blanc sur blanc. En avancé : bleu sur fond jaune pour dépister tôt le glaucome. Théorie : les magnocellulaires sont atteintes en premier, le bleu-jaune les cible. Les cibles rouges explorent l'épithélium pigmentaire, indispensable chez les patients sous chloroquine ou tamoxifène, à risque de toxicité.
Le test en 2 minutes : fréquence modulée (FDT)
La cible n'est pas une lumière mais une oscillation perçue par l'œil qui fixe, présentée en statique sur 20° ou 30°. Avantage : moins de 2 minutes par œil, fatigue et concentration mieux contrôlées, fiabilité équivalente aux stratégies longues. Moins complet qu'une coupole, il est réservé au dépistage de sujets sans facteur de risque glaucomateux ou incapables de tenir un seuil classique à cause de la fatigue.
La macula seule : grille d'Amsler
Technique à part, uniquement maculaire. Monoculaire à 40 cm, fixation du point central, le patient juge la rectitude des lignes.
Toute déformation = anomalie maculaire : œdème, néovascularisation, remaniement pigmentaire, trou rétinien.
Indication principale : forme humide de la DMLA. Chaque patient DMLA doit apprendre à s'auto-tester régulièrement et repartir avec des grilles pour la maison. Dès qu'une ligne ondule, il doit consulter
Grille d'Amsler - L’Oeil de L’Opticien
Mode d'emploi
Test à 30 cm, un œil à la fois, avec lunettes de près si besoin. Fixez le point rond central. Si les lignes deviennent ondulées, déformées, ou si des zones manquent, notez-le et consultez votre ophtalmologue rapidement
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